In umbra

Подчас проблемы, относительно новые для одних секторов экономики, являются нормой жизни для других. Одним из следствий - а возможны и ключевых целей - неопределенности объектов гарантий в здравоохранении служит невозможность "нащупать" конкретный дефицит, конкретного ответственного, конкретный набор действий для его закрытия в отсутствие политического решения дефицит закрывать.

Фактически сказать о факте дефицита ресурсов можно с уверенностью лишь в единичных условиях, превращая любое такое утверждение в квест - "а вот под тем камнем Вы смотрели? А, ну тогда поищите под вот этим".


Чем это важно? Тем, что ни одна группа экспертов или политическая сила не может сказать с уверенностью, где существует дефицит, в какие потери он выливается и какие ресурсы нужны для его корректировки. Фактически к моменту, когда появляется политическая заинтересованность в закрытии того или иного дефицита, либо дефицит наконец становится повсеместным из-за каскадного обрушения бесчисленных "костылей", тактически отвечающих на стратегические вызовы, приходит понимание, что на исправление ситуации нужны не дни, а месяцы и годы.

Медицинские кадры отбираются, готовятся и срабатываются десятилетиями. На долгие годы растягивается хвост предотвратимых смертей, избыточных затрат на лечение и недополученной ВВП при Развертывание производственных линий современных препаратов требует долгосрочного инвестиционного планирования. Повторное развертывание ранее закрытого отделения занимает месяцы. Закрытие кредиторской задолженности медицинской организации сегодня обернется покупкой препаратов через месяцы.

При этом "костыльные" решения играют в процессе двойственную роль, которую - продолжая логику предыдущего поста - невозможно оценить однозначно. С одной стороны они скрывают реальную картину и зачастую осложняют дальнейшее решение проблемы. С другой - пациенты нуждаются в лечении здесь и сейчас, и, как различные методы "бриджинговой" терапии применяются там, где нужно дотянуть до доступа к радикальному лечению, так и подобные методики аварийного пожаротушения явно помогают выжить и обеспечить качество жизни каким-то когортам пациентов.

Вместе с тем, предсказания было и остаётся основной формой интеллектуального труда, вне зависимости от того, насколько точны по своей природе. Как минимум, тренды половозрастной пирамиды и средняя динамика потребностей здравоохранения в ресурсах уже неплохо просматриваются. Так что, как говорил французский маршал Юбер д Лиотэ, если тень от деревьев будет лишь через 50 лет, то сажать их нужно уже сегодня.

Одним из приложений этого вопроса применительно к медицине служит отсутствие сколь-нибудь внятного консенсуса на тему того, что именно представляет из себя необходимый корпус знаний управленца.

До заведующего отделением, а возможно - и до курирующего заместителя главного врача включительно ситуация более-менее ясна - есть актуальные клинические рекомендации как минимум, есть наборы наилучших практик как оптимум, есть state-of-art исследования как возможность для бесконечного развития.

Однако, уже рекомендуемый спектр знаний главного врача (не считая по сути неограниченной ответственности за вверенную организацию) является предметом сложной дискуссии. А ведь ему приходится координировать и клинические, и юридически, и материально-технические, и финансовые вопросы, а также - если говорить о государственной больнице - действовать в плоскости муниципальной или даже региональной (может статься - и федеральной) политики.

Чем выше это восхождение, тем больше область неизбежного незнания, которую невозможно в полной мере охватить, даже уделяя всё время саморазвитию. Поэтому в любой лидерской позиции мы видим поиск некоторого баланса между собственно индустриальным знанием и умением выбирать кадры.

По всей видимости, ближе всего к реальности оказывается даосский принцип "задача правителя — отсутствием качеств приводить к согласию все пять качеств". На долгой траектории для начальника оказывается важнее уметь найти людей, которые знают как делать, а не делать самому.

А вот что действительно важно для руководителя - так это наличие системы ценностей, в идеале - выходящей за рамки управляемой им сферы и распространяющейся на жизнь в целом. Как уже неоднократно подчёркивалось, наилучшая клиническая или управленческая практика сама по себе не создаёт смысл медицинской деятельности. Стратегически нацеленная и скоординированная с другими секторами политика в области здравоохранения возможна только в тех случаях, когда её автор является источником социально-политической воли, может мобилизовать управленческий корпус и своего, и других секторов на выполнение общих задач, в состоянии объяснить людям, зачем и что он делает.

Как раз для этой области нужны знания, но не столько узкопрофессиональные, сколь широкие, социальные и межсекторальные. При этом гуманитарная и техническая сфера одинаково важны для такого стратегического целеполагания. А без него, увы, нас ждут планы, теряющие актуальность быстрее, чем разлагается бумага, на которой они написаны.

Мне очень интересно было бы послушать "специалистов", записавших маммографию в неэффективные скрининги.

Существует множество споров об оптимальном возрасте начала скрининга, о его частоте, о порядке выделения групп риска, о целесообразности и объеме альтернативных рентгену скрининговых модальностей (УЗИ МРТ молочных желез), но споров о популяционной эффективности маммографии нигде в мире нет уже давно.

Проблемы в российском онкоскрининге (не поручусь за диспансеризацию в целом) связаны с дефицитом мотивированных участников скрининга в группах риска, с охватом скрининга, с фактическим его проведением, включая как методы, так и качество. Но в целом набор вмешательств - скорее недостаточный, чем избыточный.

В настоящий момент речь скорее о том, чтобы превратить его в работающий инструмент наращиванием вовлечения со стороны пациентов (что довольно трудно в условиях социально-экономической неопределенности), врачей (чему препятствуют многократно обсуждавшиеся тут вызовы кадрового характера) и управленцев (что связано зачастую с низкой собственно управленческой подготовкой).

Об этом, конечно, думать скучнее, чем о том, чтобы всё взять и отменить, но для превращения скринингов из формального инструмента в работающий механизм необходимо не рубить с плеча, а долго и тщательно выстраивать работу, сообразуясь с лучшими мировыми практиками и доступными в стране ресурсами.

Культура масштаба

Любопытно, насколько эта дискуссия повторяет в региональном масштабе Хакасии ту же тему с экономиками будущего и прошлого.

Можно, конечно, делать здравоохранение по-старому - преимущественно на бумажных носителях, вручную анализировать отчёты, сводить отчёты собственноручно и в целом тратить часы на то, что хорошая цифровизация делает секундами. По смыслу это ничем не отличается от выполнение лапаротомии там, где возможно чрескожное дренирование под УЗИ - риски выше, травма серьёзнее, но краткосрочно так дешевле, привычнее и проще. По большому счёту разница для конкретного пациента может оказаться не столь заметной.

Но, к сожалению или к счастью, социальная динамика диктует тренды социального здравоохранения. Сколь бы не были активны демографические инициативы, общий тренд развитых государств - это старение популяции и рост потребности в медицинской помощи.

По большому счёту выйти в будущее сможет та экономика, которая не будет раздувать штаты медицины пропорционально потребности в медицинской помощи (что в какой-то момент оттянет до половины бюджета страны), но сможет умнее, рациональнее и эффективнее распределить ресурсы без ошеломительного роста расходов на медицину. Это не обязательно значит - применить какие-то глобальные технологические решения, нет. Это подчас означает просто постепенное накопление инструментария, связанного с новыми технологиями, в арсенале здравоохранения.

Эффект одного, десяти, сотни компьютеров на медицину в целом невелик. Эффект одной программы, будь то Microsoft word или ультрасовременный мультимодальный предиктивный ИИ - тоже. Ветвление древа принятия решений в медицине начинается настолько близко к корню, что, пожалуй, не одна конкретная технология на уровне одного региона не покажет достоверного эффекта.

Эффект инноваций в здравоохранении этапный и накопительный, и, помимо решения собственно клинических задач, подчас довольно скромных в больших масштабах, обеспечивает не менее важный, но трудноуловимый процесс поддержания общего технологического уровня. И то, о чём говорят авторы - это не столько вопрос того, продлит ли конкретный софт жизнь хотя бы одного больного на год. Предметом является готовность систем к применению ИИ-инструментов в целом, понимание их сильных и слабых сторон, оценка возможных механизмов реорганизации в таких системах.

Со стороны врачей и пациентов эта готовность уже объективно существует. В Нижегородской области врачей за это, положим, пока скорее наказывают, но уже понятно, что различные функции ИИ востребованы профессионалами практически, и как минимум 60% врачей уже применяет его на практике. Мы начали видеть положительные результаты ИИфикации на дорогих и хорошо оснащённых госпитальных системах, но безусловно понимаем, что этот эффект будет тем выраженней, чем слабее радиологический корпус. Ну а пациентское сообщество и поддерживает в целом применение ИИ в медицине, и активно применяет его самостоятельно.

Поэтому, повторюсь, у органов управления здравоохранением есть по большому счёту два варианта - или возглавить процесс новой цифровизации (причём не столько регуляторно, сколько организационно-методически), или наблюдать за тем, как врачи и пациенты перетекают в параллельные системы здравоохранения, выстроенные вокруг минимизации рутинного труда с помощью современных инструментов.

Цели и ценности

Как бы цинично это не звучало, одним из потенциальных конкурентых преимуществ российского биотеха было вольготное отношение регуляторов к агрегации клинических данных со стороны ведущих медицинских организаций федерального уровня - научно-медицинские исследовательские центры, НМИЦы.

Понятно, что в антикреативных условиях нашей научной деятельности шансов систематически использовать их с умом для создания прорывных продуктов было не так много, всё-таки условия, которыми обладали наши потенциальные техногиганты в лице НМИЦев могли бы стимулировать мощнейшую экономическую активность в области биотехнологий.

Пожалуй, тут было и остаётся одно из главных преимуществ страны в мировом рынке - колоссальная, национального масштаба доступность довольно качественных данных, подчас первичных, в рамках одного учреждения, фактически - готовый датасет для гигантского количества решений, который можно осваивать самим или продавать на конкурсной основе внутренним субподрядчикам.

Однако ввиду несопоставимых инвестиций в биотехнологию и объективно больших возможностей по обеспечению качества данных США，более гибкое отношение к праву на использование медицинских данных может помочь им просто-таки революционизировать этот рынок, создав небывалые условия для масштабирования.

И тогда из конкурентных преимуществ у нас останется разве что относительно меньшая сумма возврата инвестиций.

Почему мне кажется это важным? В первую очередь потому, что критически важным мне представляется изыскивать средства, позволяющие в средне- и долгосрочной перспективе разгрузить медицину, превратив её из абсолютного потребителя ресурсов в генератора пусть небольшой, но устойчивой экспортной выручки. И в этом смысле невозможность, неумение или нежелание воспользоваться своими активами мне видится большой трагедией. Кроме того, критически важно честно говорить о тех мощностях, которые реально могут быть использованы в качестве конкурентоспособного экспорта - и тех, для которых такая перспектива невелика, даже если они кажутся концептуально красивыми.

Биотехнологии куда менее волатильны по сравнению с углеводородными рынками, они создают долгосрочный пул специалистов широкой компетенции, способных находить различные классы решений, обеспечивает локальную индустрию заказами и способствует долгосрочной, устойчивой модели формирования экспорта.

И, в случае конкурентного акцента на агрегированные данные федеральных организаций, обеспечивает столь любимую начальством управляемость финансовых потоков. Да, это не якобы любимые всеми заводы - зато позволяет строить экономику будущего, а не прошлого.

Грустная правда медицины, в том числе связанная с её социальным значением (т.е., например, с тем, как даже в самой внимательной к чаяниям граждан системе люди предпочтут распределять средства) состоит в том, что даже крайне образованные страты плохо представляют себе принципы функционирования системы здравоохранения.

И это - никоим образом не упрёк людям. Системы здравоохранения в современном мире с одной стороны крайне сложны, с другой - крайне динамично меняются. И всё это - на фоне категорического отсутствия ликбезов о функционировании системы здравоохранения в целом. Хуже того, зачастую отдельные сегменты плохо понимают функционирование других элементов. Поэтому, если говорить о сверхзадачах организаторов здравоохранения, я бы на первое место поставил именно такую системно-просветительскую работу - как с широкими группами населения, так и с коллегами-управленцами.

Впрочем, эта преамбула актуальна для доброй половины постов на канале. Поэтому применительно к конкретно этому кейсу комментарии будут такими:

1. Любая медицинская профилактика - это профилактика вероятностей, которые достигают значений 0 и 1 в редчайших случаях типа противооспенной вакцинации. В большинстве случаев наша профилактика - это снижение на Х процентов риска события, которое иначе бы наступило с вероятностью Y процентов при одновременном риске побочных явлений в Z %.

2. ИИ может ошибаться также, как и любой другой тест. Важны не название инструмента предсказаний, не его агентность, и даже не подсудность, а его прогностическая точность. У нас есть модели разной предсказательной точности от генетического тестирования, о котором так пренебрежительно отозвались в контексте истории Анджелины Джоли, точного почти в 100% случаев, до ориентирующих на необходимость дальнейшего обследования техник, которые тоже варьируются от примитивного опросника Гейла до сложных калькуляторов типа Тирер-Кузик. Будем честны - и окончательный диагноз (патологоанатомический, по результатам биопсии тканей живого пациента) бывает ошибочным - про это есть отличная одноимённая книжка Хейли.

3. Скрининг злокачественных новообразований - всегда этапный процесс, и на каждом этапе пациент может нервничать. Современные тесты кала на скрытую кровь позволяют отсортировать из тысяч больных сотни с потенциальной опухолью, которым нужна колоноскопия - но из них лишь у десятка найдут опухоль (и ещё у пары десятков - полностью излечимый предрак). Множество результатов классической маммографии - это BIRADS 3, неопределенный риск злокачественности - и пациенту подчас приходится ждать сначала проведения биопсии, а потом её результатов, чтобы определить характер заболевания. И вместе с тем, каждый более точный тест делает врача и пациента чуточку увереннее в своих планах и в своей стратегии, и, соответственно, должен быть встречен с оптимизмом.

4. Медицинские истории действительно подчас являются "модными" среди самих исследователей, и модным подчас становится как требование доказывать очевидное, так и различное ниспровержение устоев. Это нормальный процесс, если относиться к нему столь же критично, скол и к любому экспертному движению. Более того, любая медицинская мода кра медленно трансформируется в практику через механизм клинических рекомендаций.

4. Современные скрининги - явления, требующие согласованной государственной политики, явления массовые, размазанные по годам и персоналиям столь тонко, что почти не ощущаются индивидуальным пациентом. В знаменитой Анн-Арборской речи Бродский отмечал относительно политики - "каким бы существенным ни было улучшение, с этической точки зрения оно всегда будет пренебрежимо мало, потому что всегда будут те - хотя бы один человек, - кто не получит выгоды от этого улучшения". Тут действует примерно тот же принцип, и разумный индивидуализм заставляет нас сомневаться в эффективности того, что в целом хорошо подтверждено в масштабах популяции.

Пожалуй, публичный язык биомедицинской политики, не превращающий её в парафраз Фуко, был бы крайне ценным приобретением для здравоохранения будущего.

Трагические события в Новокузнецке заставляют задуматься над вопросом – а как вообще изменилась ситуация в сфере медицинского обеспечения беременности и родов в России за последнюю четверть века? Официальные данные по этому вопросу представлены в справочнике «Российский статистический ежегодник. 2024»

На основе этих материалов можно сделать следующие выводы

1. Произошло кардинальное сокращение материально-технической базы.
За период с 2000 по 2023 год общее количество больничных коек в стране сократилось с 1 671.6 тыс. до 1 132.4 тыс., т.е. на 32%.
Наиболее чувствительным для родовспоможения стало сокращение специализированного коечного фонда.
Число коек для беременных, рожениц и родильниц упало с 90.7 тыс. в 2000 году до 50.3 тыс. в 2023 году, что составляет снижение на 44.5%. В пересчете на обеспеченность (на 10 тыс. женщин фертильного возраста 15–49 лет) этот показатель сократился с 23.1 до 14.7 (–36%). Почти вдвое сократилось число гинекологических коек (с 98.1 тыс. до 43.2 тыс.). Эта динамика является частью общего тренда: число больничных организаций уменьшилось с 10.7 тыс. до 5.2 тыс.

2. Стагнация кадрового обеспечения при росте общей численности врачей.
Несмотря на общий рост численности врачей с 680.2 тыс. до 758.8 тыс. человек, кадровый состав в акушерстве и гинекологии остался практически неизменным.
За 23 года количество врачей акушеров-гинекологов увеличилось: с 41.9 тыс. до 43.5 тыс. человек. Обеспеченность ими на 10 тыс. женщин осталась на уровне 5.5–5.6. Проблемой является сокращение среднего медицинского персонала – основы повседневного ухода. Число акушерок снизилось с 76.7 тыс. в 2000 году до 48.5 тыс. в 2023 году (–37%). Их обеспеченность на 10 тыс. женщин снизилась с 9.9 до 6.2. Т.о. на каждую акушерку теоретически приходится все большее число беременных и родов при сокращении коечного фонда.

3. Снижение числа абортов при сохранении высокой нагрузки на систему.
В сфере репродуктивного поведения произошел радикальный перелом. Общее число абортов сократилось в 4.6 раза: с 2 138.8 тыс. в 2000 году до 467.6 тыс. в 2023 году. Соотношение абортов к родам упало с 168.7 до 37.2 на 100 родов.
Однако это не привело к пропорциональному снижению нагрузки на систему охраны материнства. Число женщин, закончивших беременность и состоявших на учете, в 2023 году составило 1 165.5 тыс. человек, что практически равно уровню 2000 года (1 155.9 тыс.). Система принимает почти всех этих женщин, но теперь – в условиях вдвое меньшего коечного фонда и на треть меньшего числа акушерок.

4. Значительное изменение и отягощение профиля здоровья беременных.
Структура заболеваний у беременных претерпела серьезные изменения. С одной стороны, отмечается снижение распространенности анемии с 43.9% до 34.7% (на 100 завершивших беременность). С другой стороны, произошел взрывной рост эндокринной патологии. Частота сахарного диабета у беременных увеличилась со 0.1% в 2000 году до 11.4% в 2023 году, то есть более чем в 100 раз. Это напрямую отражается на структуре осложнений в родах: диабет как осложнение родов сегодня встречается с частотой 126.9 случаев на 1000 родов против 1.3 в 2000 году (рост почти в 100 раз). Это резко повышает требования к квалификации персонала, интенсивности наблюдения и техническому оснащению роддомов.

5. Результаты для новорожденных: незначительное улучшение при сохраняющемся высоком уровне проблем.
Доля детей, родившихся больными или заболевшими в раннем неонатальном периоде (с массой тела от 1000 г), снизилась с 38% в 2000 году до 31.5% в 2023 году. Однако в абсолютных цифрах это по-прежнему 385.6 тыс. новорожденных с теми или иными проблемами здоровья ежегодно. Количество детей с врожденными аномалиями остается стабильно высоким – около 45–47 тыс. в год. Число недоношенных детей также не показывает существенного снижения, колеблясь в последние годы в районе 73–84 тыс. ежегодно.

Таким образом, система родовспоможения вынуждена обеспечивать примерно тот же объем помощи (по числу беременных) с существенно меньшими ресурсами, но с более тяжелыми пациентами.

Так выглядит то, что называется "аналитика ситуации в здравоохранении". Большая часть того, что пишется и говорится по теме - увы, в том числе и в профессиональном сообществе - это "аналитикосодержащий продукт".

Основной вопрос в таких случаях - эффективность этих проверок. Большинство из них, к сожалению, просто оштрафуют организацию за отсутствие отдельной швабры для стен в моечной или за то, что в отделении травматологии кисти нет 20 положенных по порядку помощи аппаратов для остеосинтеза костей таза.

К сожалению, предметом плановой проверки РЗН является в основном соблюдение порядков помощи. Экспертизы для оценки качества проводимого лечения у них нет, а бизнес-процессы отделений прописаны в порядках очень рамочно. Безусловно, целевые аудиты с участием представителей профильных федеральных организаций могут повысить эффективность таких проверок, но это крайне дорого, сложно организационно и требует формализации как внешнего контроля за исполнением результатов проверок, так и конкретных санкций за неисполнение.

Также остаётся открытым вопрос - а что делать, если роддом ли скоропомощная больница не соответствуют требованиям порядка или здравого смысла настолько, что по-хорошему необходимо их закрыть? Готовы ли на это регион и жители? Готовы ли люди уволить плохого врача, не получив взамен никакого врача вообще? К сожалению, в стареющей, нуждающейся в медицинской помощи популяции мы не можем одновременно позволить себе низкие расходы на здравоохранение, высокую доступность помощи и высокое качество помощи. Два из трёх при определённых усилиях возможны - но не все три сразу.

Борьба за качество медицинской помощи со стороны ФОМСа и страховых компаний выглядит аналогично - за то, что небогатая больница, зачастую находящаяся в кредиторской задолженности, полечила не по регламенту, её делают ещё более небогатой.

Если посмотреть на вопрос без иронии, то есть ответ - это заболевания, при которых приходится обращаться за медицинской помощью часто, и бизнес-процессы, в силу которых отдельные пациенты приходят в поликлиники даже чаще, чем необходимо.

Предположим, пациент проходит курсовое лечение злокачественного новообразования. Это предлагает от 1 до 3-4 приходов в месяц в специализированное онкологическое отделение для проведения специализированного лечения (в формате капельницы с препаратом). Перед каждым таким приходом ему необходимо сдать анализы. Итого на одноготакого пациента даже без неоптимальных бизнес-процессов приходится от 2 до 8 посещений в месяц (один раз сдать анализы, один раз прийти за лечением) или от 24 до 96 посещений в год. И это - не считая периодических проверок вроде ЭхоКГ и в целом повышенной обращаемости таких контингентов. Вот пример высокой частоты обращений по заболеванию.

Предположим, однако, что курсовое лечение проводит Центр амбулаторной онкологической помощи, который не связан структурно с поликлиникой, и, в силу локальных регуляторных особенностей, не имеет возможности выписать направление на анализы. В таком случае пациент будет обращаться и в этот центр (расположенный, например, в другой, более мощной поликлинике), и в в поликлинику по месту жительства для получения направления на анализы - и вот уже мы получаем от 3 до 12 посещений в месяц на одного пациента в месяц или от 36 до 144 посещений в год. Эта разница в числе посещений - пример неоптимального бизнес-процесса, прямого субстрата для управленческой активности.

Вообще говоря, это очень заметный количественный индикатор того, что называется социальные системы здравоохранения. Здоровый человек посещает поликлиники довольно редко, ближе к одному разу в год. Напротив, человек с хроническим заболеванием осуществляет десятки обращений. Часть из них безусловно необходимы с клинической точки зрения. Часть - являются устранимыми последствиями нерациональных принципов организации медицинской помощи. О чём, собственно, и было написано в новогоднем посте.

И мы трудимся

Подводя итоги года, я бы сфокусировался в первую очередь не на нерешённых вызовах, но на том арсенале средств, который уже сейчас помогает отвечать на вызовы здравоохранения вне зависимости от его политических контекстов. Вопрос "потребность в здравоохранении прирастает быстрее, чем возможное обеспечение здравоохранения, что будем делать?" приходится задавать не только в России, но и по всему миру, и, разумеется, в условиях стареющей популяции, ответы на него зачастую невесёлые . Часть из них - например, повышение доли отчислений на здравоохранение в бюджете - лежат вне зоны управляемого медицинской экспертизой русла. Часть (возраст-зависимое сокращение гарантий) является технически выполнимой - но, как справедливо отмечал Марио Драги, никто не знает, как после этого переизбраться. Часть из них и вовсе носит теоретический характер вроде борьбы с коррупцией.

Вместе с тем, существует вполне чётко очерченный класс задач, который может быть решён силами органов управления здравоохранения, доступен с с учётом текущего технологического уровня и может быть практически реализован при накоплении достаточного управленческого и кадрового резерва.

Во-первых, конечно, речь идёт об оптимизации бизнес-процессов. На сегодняшний день здравоохранение, не только российское, но и мировое, заполнено неоптимальными организационными контурами. Свой вклад в бесконечные повторные явки пациентов по незначащим поводам и избыточный документооборот вносят и особенности программы госгарантий, и сомнительных стратегий оптимизации; большинство клиницистов да и управленцев не в состоянии понять, на основании каких документов и как проводится лечение и насколько обязательны указанные в этих документах позиции; нерациональные и неоптимизированные бюрократические политики стимулируют к бесчисленным повторным явкам пациентов; сменявшиеся многократно векторы цифрового развития ведут к накоплению множества систем учёта. Простая административная оптимизация этих вопросов может значимо, местами - кратно - сократить нагрузку на системы здравоохранения.

Во-вторых - об автоматизации процессов как логичном продолжении следующего контура. Про перспективы ИИ неоднократно говорилось раньше, и могу повторно отметить, что первоочередная его задача внутри управленческих контуров и бизнес-систем - это сортировка слабо структурированных данных, к которым, в том числе, относятся и обращения пациентов с долгим рассказом о жалобах и анамнезе, и многие врачебные протоколы - в целях управления, отчётности и, в конечном счёте, упрощения управленческих процессов. Бизнес, кажется, уже начала переходить от локальных "тактических" решений по ИИ - "научим ИИ выполнять за врача задачу 1 - сократим время врачу" к вопросу "ИИ будет решать массовую кроссдисциплинарную задачу Х - и повысит продуктивность бизнес-процесса Y без прямой замены отдельных специалистов в конкретных задачах". Государственные системы здравоохранения постепенно приходит к тому же.

В-третьих, о рациональном использовании бюджета. По сути дела вопрос "нет ли у нас недофинансированных и перефинансированных профилей медицинской помощи или тарифов внутри них" и сейчас является краеугольным. Однако, в то время как в настоящий момент подход, особенно в России, во многом предполагает линейное соответствие начинке тарифа, перспективы тарификации во многом связаны с финансовым стимулированием тарифов с высоким уровнем здоровьесбережения.

В четвёртых, необходимо конкретизировать объём госгарантий. Это не вступает ни в какое противоречие со Стратегией развития здравоохранения 2030, поскольку позволит расширить гарантии не путём добавления новых позиций в номенклатуру невозможного, но через рациональные механики доступа к медицине. Напротив, продолжая предыдущий пункт с рационализацией, можно комплексно дифференцировать ПГГ и расширить номенклатуру помощи для тех случаев, когда это обеспечивает значимый прирост качества и продолжительности жизни.

Этим задачам и стоит, вероятно, посвятить следующий год - в каких бы социально-экономических условиях он не проходил.

У автора канала "Деньги песец" сегодня юбилей)

Написать ему можно сюда @dpolarfox, а поздравить его можно здесь

Буду признателен Вам за рекомендации моего канала для Ваших подписчиков и друзей.
Если кто-то ведет свой канал - пишите мне, возможно Вам полезна будет и моя поддержка
Спасибо!

С Днём Рождения, Дмитрий Андреевич!

Практически уверен, что, если дело дошло до столь масштабного кнута, то это означает отсутствие в арсенале даже теоретического намёка на достойный пряник. Помощь и поддержка скорее нужны, чтобы человек не загорелся идей "сбежать во что бы то ни стало", но не обуславливают его мотивацию к переезду в регион и трудоустройству в медицинскую организацию.

Реальные и мнимые проблемы

Много раз говорил о том, что никакой проблемы дефицита врачей в стране нет - есть дефицит ресурсов здравоохранения относительно гарантий помощи, размазывающий бюджет слишком тонким слоем для обеспечения конкурентоспособных зарплат.

Меньше внимания уделяется тому, что внутри самих обязательств есть рациональные приоритеты, и не все эти гарантии осмыслены. Нет, например, никакой драмы в том, что молодой пациент без хронических заболеваний с обычной простудой не получит день в день консультацию врача. Нет никакой драмы в том, что бабушка с гипертонией пойдёт на приём к кардиологу через месяц, а не через две недели. Никто от этого не умирает.

А от не оптимального графика вакцинации умирают. Более того, даже с самой циничной стороны это в конечном счёте значимо увеличивает расходы на медицинскую помощь, а ВПЧ-ассоциированные ЗНО и менингит выбивают из популяции преимущественно трудоспособное население.

Понятно, что население любит быстрые приёмы с насморком и КТ в пределах недели от обращения, а уколы не любит (и тем более не любит вакцины, судя по неутихающим дискуссиям). Но по крайней мере профессионалы здравоохранения могли бы акцентировать внимание на существенных рисках, а не на изменчивой социальной повестке.

Коллеги попросили прокомментировать вот этот пост.

Позволю себе начать с занудной преамбулы. Тут неоднократно повторялось две простые истины:
1. То, как происходит измерение, намного важнее результатов самого измерения (и в огромном большинстве случаев известно заранее). Многочисленные "неожиданные" находки зачастую являются игрой с методом измерения величины, но не флюктуаций самой величины.
2. Ни одно замеренное значение не существует вне контекста. В узком смысле речь идёт о стандартизации, в широком - о "полнослойном описании", но так или иначе любая метрика требует контекста.

Теперь посмотрим на представленное исследование с этих двух позиций. Для начала выясним, что собственно говоря изложенный материал там цитируется лишь в ссылке на Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ (RLMS–HSE).

Что даёт нам методика измерения? Как минимум один простой факт: это физические траты на врачей домохозяйства, оценённые им самостоятельно без указания формы собственности учреждения

Что даёт нам знание среды? Кучу факторов:
- домохозяйство стало старше
- в домохозяйствах явно прибавилось выживших после тех заболеваний, которые ранее были или фатальными, или резко сокращали продолжительность жизни (т.е. число лет жизни, прожитых с тяжелобольным родственником, увеличилось)
- с ростом доходов домохозяйство смогло себе позволить себе более качественные лекарственные препараты
- оно может позволить себе не ждать оказания помощи по ОМС (даже в ситуациях, где это клинически оправдано), а получить услугу "здесь и сейчас"
- оно может позволить себе дополнять услуги по ОМС. Например, доплатить за наркоз при колоноскопии или пройти анализы перед госпитализацией не в поликлинике, а быстро и платно

Что можно было бы возразить по поводу выводов поста? Я не соглашусь с формулировкой о переводе с государственной на частную медицину. Тут все сложнее - и частные клиники к давно сидят в ОМС (занимая до 90% объёмов в некоторых профилях), и государственные сети типа РЖД бьют коммерческие рекорды по заработку.

Проблема тут есть на макроуровне, и она гораздо серьезнее. Эта проблема - несоответствие общего объёма гарантий общему объёму ресурсов на их обеспечение. В данном случае, кому будет принадлежать юрлицо, оказывающее Вам помощь платно или бесплатно - дело десятое, если ресурсов на оказание такой помощи может не оказаться ни у того, ни у другого

И по Гегелю, и по Зурзамансору...

Мне кажется, для главных вопросов здравоохранения, которые задают относительно новых норм медицинской жизни врачи:

- почему при дефиците кадров айтишникам льготная ипотека, а врачам - крепостное право

- почему если растёт зарплата, то падает премия

- почему растёт бумажная отчётность, а время на лечение сокращается

существует как основное объяснение вот этот текст. Он с абсолютной полнотой охватывает все эти вопросы.

Могу разве что уточнить некоторые детали. Врачу просто не повезло быть в той отрасли, которую государство считает достаточно важной, чтобы регулировать, но недостаточно текучей, чтобы финансировать адекватно гарантиям.

А куда врач денется? Низкие доходы и зависящие от репутации доплаты резко ограничивают географическую мобильность даже в пределах страны, а сложное подтверждение диплома за рубежом и большие затраты на него ограничивают вероятность эмиграции. В медицину можно влить неограниченные средства - и не получить ни роста поддержки избирателей, ни красивого индустриального компонента. Рост ожидаемой продолжительности жизни происходит в основном за счёт населения старше трудоспособного возраста (однако само это население имеет довольно неоднозначные критерии качества оказываемой ему помощи).

И всё-таки есть сегмент здравоохранения, где наблюдается устойчивый рост - фарминдустрия. По этой же причине существует и относительный перекос ресурсов в сторону онкологической помощи (до половины объёмов дневного стационара и 10% стационарных расходов). Это обусловлено необходимостью поддерживать рынки сбыта наиболее технологически ёмких производств при наличии централизованных государственных закупок препаратов.

С этой точки зрения в существующей системе организации здравоохранения не просматривается существенных перспектив по улучшению благосостояния врача - особенно в условиях структурной трансформации экономики.

Потребность в медицинской помощи будет расти ввиду старения населения. Затраты на медицинскую помощь будут расти вследствие роста потребности. Но покрытие этих затрат не относится к числу приоритетов государства, и, следовательно, задачей государственного управленца всегда будет распределение сокращающихся ресурсов медицины на возрастающие потребности в условиях, когда определить конкретные гарантии помощи пациентам по-прежнем не сформированы.

Это означает, что реализация потребностей по сути дела будет производиться за счёт снижения цены каждого из компонентов помощи - в том числе цены медицинского труда - что и делается через крепостнические механизмы распределения.

История в действии

Как Вы думаете, чью кафедру в полном составе расформировали - и воссоздали с другими кадрами и тем же названием?


Данный кейс хорошо иллюстрирует классическую политическую борьбу в здравоохранении и является примером, показывающим что такое экспертократия в действии. Мнение эксперта важно до тех пор, пока оно совпадает с мнением фактического руководителя (либо руководитель в силу угрозы своей позиции готов на какой-то промежуток времени перестать играть роль большого учёного). Тем более что в данном случае непосредственный руководитель одним из первых поддержал идею отработки и даже озвучил возможные неожиданные эффекты от её внедрения.

Исторический интерес также представляет выбранный момент - уже после принятия резонансного закона, когда публичная дискуссия на тему увольнения, если таковая и возникнет, не окажет влияния на принятие "политически важного решения". Основная задача регулятором выполнена, теперь можно заняться вопросами единоначалия.

Как и у любого историко-политического-процесса, у этой истории есть социальный компонент. Вряд ли увольнение это создаёт значимые социально-экономические риски для самого профессора. Однако наносит явный и неоспоримый удар по школе, причём наиболее незащищённые в таких ситуациях люди находятся на нижних этажах академической лестницы, у них меньше финансовая подушка, меньше возможностей для трудоустройства, они уязвимы ввиду написания кандидатских работ и так далее.

Очень любопытно, что в комментариях к исходной новости сторонники подхода с принудительным распределением говорят примерно следующее - "ну а что, своими налогами оплачивали ему учёбу - пусть теперь отбивает"

Дело в том, что это, пожалуй, самый действенный контраргумент против распределения. Те, кто реально своими налогами обеспечил обучение студента, никак не выигрывают от его принудительного распределения, и даже наоборот - проигрывают. Наибольшие объёмы налогов и сборов взимаются в крупных городах с хорошим уровнем комплектации медицинских организаций или в индустриальных\нефтяных столицах, где профильная организация также как правило активно следит за предоставлением медицинских услуг и готова конкурировать рублём за специалистов.

А вот распределят юных докторов туда, где средний возраст населения большой, медицинских и организационны ресурсов мало, а живут граждане с низкой производительностью труда - в первую очередь пенсионеры, работники производств на госсубсидиях и так далее. Более того, как раз низкая собираемость хоть каких либо налогов и лишает местные медицинские организации привлекательности в глазах выпускников.

Поэтому если аргумент "я хочу, чтобы с моих налогов моей бабушке оказывали в её деревне помощь" ещё как-то звучит, то история о том, что "мы потратили на него налоги, а теперь эти инвестиции к нам не возвращаются" - абсолютно не состоятелен. У вас либо нет денег, чтобы платить за помощь врача, либо Вы помогаете не себе, а ближним своим, которые не могут по бедности своей позволить себе медицинскую помощь. Но вот во втором случае стоит задуматься - может, лучше профинансировать создание нормальных механизмов привлечения врачей поближе к пациенту, а не ликовать от возможности заковать вчерашнего студента в цепи очень сомнительного с точки зрения полезности опыта работы без лечебно-диагностических ресурсов? Впрочем, в условиях бюджета медицины, адаптированного к структурной трансформации экономики, этот вопрос можно считать риторическим.