Когда подагра — не подагра?

Наткнулась у Дарьи Александровны Кусевич на пост про дифференциальную диагностику подагры.

И если она рассказывает про другие микрокристаллические артриты, то моя реальность про немного другое.

Я не знаю, по какой такой причине среди ревматологов сложилась устойчивая практика, ставить подагру любому мужчине с артритом и повышением уровня мочевой кислоты.

Вот буквально два свежих примера из практики за последний месяц (это не какие-то редкие случаи, а регулярный истории из жизни).

Общее у обоих пациентов:
- мужчины <50 лет;
- имеют высокий уровень мочевой кислоты (>420 мкмоль/л);
- сталкивались с рецидивирующими артритами суставов нижних конечностей;
- отсутствие активного артрита в момент обращения;
- отмечали повышение уровня С-реактивного белка;
- ранее назначенное врачами лечение не работает.

Различия:
I пациент — HLA-B27 (-), периодически болит низ спин (классическое «ну а у кого она не болит?»), признаки активного двустороннего сакроилиита (желтые круги на принтскрине слева) по результатам МРТ крестцово-подвздошных суставов.
II пациент — HLA-B27 (+), без признаков сакроилиита по результатам МРТ.

Так и какой же диагноз?
А нет правильного ответа. Потому что наиболее достоверным методом дифференциальной диагностики будет проведение пункции сустава в момент обострения => последующая отправка внутрисуставной жидкости на исследования в лабораторию с проведением оценки наличия кристаллов мочевой кислоты.

Альтернативный вариант: проведение двухэнергетического КТ (ДЭКТ), но правильный ответ всё ещё не гарантирован.

Какая тактика?
1. Ставим два конкурирующих диагноза: подагрический артрит и спондилоартрит.
2. Я выбрала:
- I случай: снижать уровень мочевой кислоты аллопуринолом + непрерывный прием НПВП для лечения сакроилиита
- II случай: снижение уровня мочевой кислоты аллопуринолом

В обоих случаях:
- целевые значения мочевой кислоты <360 мкмоль/л;
- пункция сустава и анализ синовиальной жидкости при обострении артрита.

К чему я это всё?
Ревматология — это не всегда про очевидный диагноз.
И ставить диагноз без исключения других причин заболевания — неправильно. Даже если пациент максимально укладывается в рамки «учебника».

Для коллег: любой артрит должен быть обследован, как недифференцированный артрит, даже если кажется, что ответ очевиден.

Для пациентов: если терапия не работает, возможно вы не сделали всё обследование для исключения других причин артрита — ведь причина артрита может быть не в мочевой кислоте.

Если такая ситуация произошла, обратитесь за вторым мнением. Возможно, ответ лежит на поверхности.

#спондилоартрит #подагра #вестисприема #сакроилиит

Ревматология простыми словами
Для связи: @revmaline
Запись на консультацию: revmaline.ru