О новых рекомендациях ATA для беременных и можно ли не лечить ТТГ больше 4
Увидел тут в каналах публикации с заголовками в стиле «ТТГ до 6
теперь можно не лечить». Поводом послужил выход
новых рекомендаций ATA 2026 по ведению заболеваний щитовидной железы при беременности.
Год назад я уже писал о проекте этих рекомендаций и о том, что фетиш гинекологов на ТТГ 2.5 становится все труднее объяснить чем-то, кроме инерции.
Напомню, что в рекомендациям ATA 2017 года показанием для назначения левотироксина считался уровень ТТГ >10.0 мЕд/л и ТТГ >4.0 мЕд/л при наличии АТ к ТПО.
В новой версии статус АТ-ТПО больше
не определяет тактику назначения левотироксина при субклиническом гипотиреозе. Предлагают ориентироваться на ТТГ, св Т4
и срок беременности.
Рекомендуют назначать левотироксин, если ТТГ >10.0 мЕд/л или манифестном гипотиреозе, тут ничего не поменялось.
Принципиально новое:
Во 2 и 3 триместре при ТТГ до 10 мЕд/л и св Т4 в референсе предлагают
не назначать левотироксин, а просто сделать контроль ТТГ через 4-6 недель.
В первом триместре при ТТГ до 10 мЕд/л и нормальном св Т4 предлагают либо дать капелюшечки левотироксина, чтобы никто не нервничал, либо сделать контроль ТТГ через 1-3 недели. Если же свободный Т4 снижен, то типа при ТТГ≥6* мЕд/л рекомендуют назначить левотироксин, а если нет, то тоже контроль через 1-3 недели и дальше по ситуации.
Я считаю, что это движение в правильном направлении. Медленно, но верно появляется понимание, что субклинический гипотиреоз переоценен, и очень много женщин левотироксинизируется из-за лабораторных артефактов, а не реальной патологии.
*Что мне не понравилось так это ТТГ 6.
Во-первых, кринж, что в предлагаемом алгоритме рассуждения о нем идут уже ПОСЛЕ сниженного Т4. Комбинация «ТТГ 6 + низкий св Т4» кажется достаточно казуистичной, если вспомнить
обратную логарифмическую взаимосвязь между ТТГ и св Т4.
Во-вторых, сама цифра 6. Авторы пишут в тексте, что цифра 6 мМЕ/л взята из экспертного консенсуса, а не из данных РКИ
, то есть, с потолка.
Для анализа с огромной суточной и лабораторной вариабельностью, уязвимостью к большому количеству лабораторных артефактов от гетерофильных антител, приема препаратов или добавок типа биотина до феномена
макроТТГ, бинарная логика в принятии клинический решений с основой на циферке с точностью до десятых кажется, мягко скажем, странной.
Давайте проследим хронологию. В 2011 году ATA предлагают считать верхней границей референса ТТГ при беременности 2.5 мЕд/л. ТТГ же при беременности физиологически снижается из-за ХГЧ, особенно в первом триместре, все логично. Потом поняли, что они погорячились, левотироксинизация выходит из под контроля, и через 6 лет в версии гайда 2017 года подняли границу ТТГ до 4.0. А там и результаты
крупных РКИ подъехали. Теперь предлагают границу ТТГ в 6.
Напоминает мне
историю с витамином D. Endocrine Society в 2011 году придумали «дефицит витамина D» при уровне ниже 20 нг/мл, на основании чего началась тотальная Дэ-докторизация населения. В 2024 году Endo включили омежек в обновленном гайде, в котором написали, что целевой уровень для скелетных и внескелетных эффектов неизвестен, вообще непонятно, что считать дефицитом, и мы в домике. Чувствую дежавю.
В целом, новые рекомендации АТА в плане гипотиреоза мне понравились.
Убрали антитела из алгоритма, признали что большинство умеренных отклонений ТТГ нормализуются самостоятельно, перестали рекомендовать левотироксин там, где он не работает.
Но вот для опинион-лидеров, которые начали говорить «
теперь ТТГ до 6 можно не лечить», у меня плохие новости. Проблема не в неправильном пороге. Проблема в упрощении медицины до сравнения одной циферки с другой.
Можно ждать гайд АТА 2035 года с порогом ТТГ в 8 мЕд/л, а можно работать над клиническим мышлением уже сейчас.
142
